Ativação de Garantia - Bomba MiniMed™ 780G
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Você já recebeu todos os produtos?
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Nome completo do médico prescritor
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Número de CRM do médico
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Data de nascimento da pessoa com diabetes
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(DD/MM/AAAA)
Por favor, sinalize os produtos recebidos:
Bomba de insulina:
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Sim, modelo MiniMed™ 780G
Sim, modelo MiniMed™ 640G
Não
Qual o número de série que consta no verso de sua bomba de insulina
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Inicia com as letras NG
Caixa de Conjunto de infusão
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Sim, modelo Quick-Set™
Sim, modelo Silhouette™
Sim, modelo Extended™
Não
Aplicador do conjunto de infusão:
Sim
Não
Responda apenas se recebeu o modelo Quick-set™ ou Silhouette™
Caixa de Reservatório:
Sim
Não
Caixa de Sensor:
*
Sim, modelo Guardian™ 3
Sim, modelo Guardian™ 4
Não
Kit do Transmissor:
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Sim
Não
Qual o cógido que consta no verso do seu transmissor, começa com as letras MMT
*
Qual o número da série que consta no verso do seu transmissor
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Esta ao lado do símbolo SN
Qual o número do kit que consta na caixa do seu transmissor, começa com o as letras KT
*
Qual a validade do seu transmissor, informação esta na caixa do produto
*
Informação esta na caixa do produto ao lado do símbolo de uma ampulheta (AAAA/MM/DD)
Qual a data da fabricação do transmissor, informação está na caixa do produto
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Informação esta na caixa do produto ao lado do símbolo de uma ampulheta (AAAA/MM/DD)
Dispositivo USB para upload dos seus dados
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Sim
Não
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Física
Visual
Auditiva
Intelectual
Psicossocial
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Convênio/Plano de Saúde
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