Ativação de Garantia - Bomba MiniMed™ 780G
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Simplera Sync™
Bomba MiniMed™ 780G com o sensor Simplera Sync™
Nome do usuário
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CPF do usuário
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Somente números
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Se o usuário for menor de idade
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Não utilizar hífens ou espaço
Telefone secundário com DDD
Se houver
Email principal
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Email secundário
Se houver
Endereço completo
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Número
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Complemento
Cidade
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Estado / UF
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CEP
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Somente números
Você já recebeu todos os produtos?
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Sim
Não
Está com a prescrição do seu médico em mãos?
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Sim
Não
Nome completo do médico prescritor
*
Número de CRM do médico
*
Data de nascimento da pessoa com diabetes
*
(DD/MM/AAAA)
Por favor, sinalize os produtos recebidos:
Bomba de insulina:
*
Sim, modelo MiniMed™ 780G
Sim, modelo MiniMed™ 640G
Não
Qual o número de série que consta no verso de sua bomba de insulina
*
Inicia com as letras NG
Caixa de Conjunto de infusão
*
Sim, modelo Quick-Set™
Sim, modelo Silhouette™
Sim, modelo Extended™
Não
Aplicador do conjunto de infusão:
Sim
Não
Responda apenas se recebeu o modelo Quick-set™ ou Silhouette™
Caixa de Reservatório:
*
Sim
Não
Caixa de Sensor:
*
Sim, modelo Guardian™ 3
Sim, modelo Guardian™ 4
Não
O Kit do Transmissor que você recebeu está dentro da validade? Importante: Não utilize se estiver ve
*
Sim
Não
Eu não recebi o Kit
Caso você não tenha recebido o Kit, ou a data estiver vencida, preencha os campos abaixo com N/A
Qual a validade do seu transmissor?
*
A informação está na caixa do produto ao lado do símbolo de uma ampulheta (AAAA/MM/DD) *Não utilize se estiver vencido
Qual a data da fabricação do transmissor?
*
A informação está na caixa do produto ao lado do símbolo de uma fábrica (AAAA/MM/DD)
Qual o cógido que consta no verso do seu transmissor?
*
O código começa com as letras MMT
Qual o número da série que consta no verso do seu transmissor?
*
Está ao lado do símbolo SN
Qual o número do kit que consta na caixa do seu transmissor, começa com o as letras KT?
*
Campos obrigatórios para todod os usuários
Dispositivo USB para upload dos seus dados
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Sim
Não
Possui alguma deficiência?
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Física
Visual
Auditiva
Intelectual
Psicossocial
Múltipla
Não
Prefiro não declarar
Como você adquiriu esse produto?
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Compra particular
Governo/Estado/Prefeitura
Resgate de valores
Convênio/Plano de Saúde
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